Marine News

YẾU TỐ CON NGƯỜI TRONG AN TOÀN HÀNG HẢI: TỪ TRIỆU CHỨNG ĐẾN NGUYÊN NHÂN GỐC RỄ VÀ XÂY DỰNG CHƯƠNG TRÌNH HUẤN LUYỆN AN TOÀN TOÀN DIỆN

Posted on by Hoi Quan Thuyen vien

YẾU TỐ CON NGƯỜI TRONG AN TOÀN HÀNG HẢI: TỪ TRIỆU CHỨNG ĐẾN NGUYÊN NHÂN GỐC RỄ VÀ XÂY DỰNG CHƯƠNG TRÌNH HUẤN LUYỆN AN TOÀN TOÀN DIỆN

Tóm tắt Quản trị

Trong nhiều thập kỷ, ngành công nghiệp hàng hải đã chấp nhận một thống kê đáng báo động: yếu tố con người là nguyên nhân của khoảng 80-90% các vụ tai nạn trên biển. Tuy nhiên, báo cáo nghiên cứu chuyên sâu này lập luận rằng việc quy kết “lỗi con người” là nguyên nhân cuối cùng không chỉ là một sự đơn giản hóa quá mức mà còn là một rào cản nguy hiểm đối với việc cải thiện an toàn thực sự. Phân tích này khẳng định rằng sai sót của cá nhân (lỗi chủ động) thường chỉ là triệu chứng của các thất bại hệ thống sâu sắc hơn, bắt nguồn từ các quyết định của tổ chức, sự giám sát không đầy đủ, và các điều kiện làm việc tiềm ẩn nhiều rủi ro (lỗi tiềm tàng).

Dựa trên việc phân tích sâu rộng các báo cáo tai nạn, dữ liệu từ các Hội Bảo hiểm P&I, các tổ chức hàng hải quốc tế như IMO, OCIMF, và các nghiên cứu học thuật, báo cáo này bóc tách các lớp nguyên nhân gốc rễ đằng sau các hành vi không an toàn. Các phát hiện chính cho thấy áp lực thương mại, quản lý nguồn lực không hiệu quả, văn hóa an toàn yếu kém từ cấp lãnh đạo, và sự giám sát không đầy đủ từ đội ngũ quản lý trên bờ là những yếu tố nền tảng tạo ra môi trường mà trong đó sai sót của thuyền viên gần như là điều không thể tránh khỏi.

Từ những phân tích này, báo cáo đề xuất một khung chương trình huấn luyện an toàn toàn diện, dài hạn, vượt ra ngoài việc đào tạo tuân thủ quy trình truyền thống. Khung chương trình này được thiết kế theo hai hướng song song: một dành cho thuyền viên, tập trung vào các kỹ năng phi kỹ thuật nâng cao, quản lý mệt mỏi, và khả năng phục hồi; và một dành cho các chuyên viên quản lý trên bờ, tập trung vào kỹ năng lãnh đạo an toàn, phân tích nguyên nhân gốc rễ, và giám sát hiệu quả. Báo cáo kết luận bằng một lời kêu gọi hành động mạnh mẽ đến ban lãnh đạo các công ty vận tải biển và quản lý tàu, nhấn mạnh rằng việc đầu tư vào một văn hóa an toàn chủ động và một hệ thống huấn luyện toàn diện không phải là một khoản chi phí, mà là một khoản đầu tư chiến lược thiết yếu để bảo vệ con người, tài sản, môi trường và sự bền vững của doanh nghiệp.

Phần 1: Giải mã Nghịch lý “Lỗi Con người” trong Tai nạn Hàng hải

1.1. Bức tranh Thống kê: Quy mô và Tác động Tài chính

Các thống kê trong ngành hàng hải từ lâu đã chỉ ra một cách nhất quán rằng yếu tố con người là tác nhân chính trong phần lớn các vụ tai nạn. Các nghiên cứu và báo cáo từ nhiều tổ chức uy tín đều đưa ra con số dao động từ 75% đến 96%.1 Sự đồng thuận này không chỉ là một con số trừu tượng; nó phản ánh một thực tế tốn kém, gây thiệt hại nghiêm trọng về tài chính cho ngành.

Một phân tích sâu rộng của UK P&I Club trên 6,091 khiếu nại lớn (trị giá trên 100,000 USD) trong khoảng thời gian 15 năm đã kết luận rằng 62% trong tổng số 2.6 tỷ USD tiền bồi thường có thể quy cho lỗi con người, tương đương với chi phí 541 triệu USD mỗi năm cho toàn ngành.4 Tương tự, phân tích của Allianz Global Corporate & Specialty (AGCS) đối với gần 15,000 khiếu nại bảo hiểm trách nhiệm dân sự hàng hải từ năm 2011 đến 2016 cho thấy yếu tố con người là nguyên nhân chính trong 75% giá trị của tất cả các khiếu nại được phân tích, tương đương với khoản tổn thất hơn 1.6 tỷ USD.2 Gần đây hơn, báo cáo tổng quan của Cơ quan An toàn Hàng hải Châu Âu (EMSA) cho giai đoạn 2014-2022 cũng chỉ ra rằng yếu tố con người có liên quan đến 80.7% các vụ tai nạn được điều tra.5

Sự lặp lại của những con số này qua nhiều thập kỷ, từ nhiều nguồn khác nhau, cho thấy một vấn đề cố hữu. Mặc dù các quy định, công nghệ và quy trình đã liên tục được cải tiến, tỷ lệ tai nạn được cho là do “lỗi con người” vẫn ở mức cao một cách đáng kinh ngạc. Điều này cho thấy rằng các biện pháp hiện tại, vốn thường tập trung vào việc “sửa chữa con người” thông qua các khóa huấn luyện tuân thủ quy trình, đã không giải quyết được tận gốc rễ của vấn đề. Ngành công nghiệp dường như đang mắc kẹt trong một vòng lặp: một tai nạn xảy ra, nó được quy cho lỗi của người vận hành, các quy trình mới được ban hành hoặc các khóa huấn luyện được tăng cường, nhưng các điều kiện tiềm ẩn đã dẫn đến sai sót đó vẫn không thay đổi, chờ đợi một cá nhân khác rơi vào cùng một cái bẫy. Việc chấp nhận con số 80-90% như một “sự thật hiển nhiên” có thể đã vô tình tạo ra một sự tự mãn, ngăn cản ngành công nghiệp tìm kiếm những nguyên nhân sâu xa hơn.

Bảng 1: Thống kê và Tác động Tài chính của Yếu tố Con người trong Tai nạn Hàng hải

Nguồn Dữ liệu Thời gian Phân tích Phạm vi Phân tích Tỷ lệ Tai nạn do Yếu tố Con người (%) Tác động Tài chính Ước tính Dẫn chứng
UK P&I Club 15 năm 6,091 khiếu nại lớn (>100k USD) 62% (theo giá trị khiếu nại) 541 triệu USD/năm (toàn ngành)

4
Allianz (AGCS) 2011-2016 ~15,000 khiếu nại trách nhiệm 75% (theo giá trị khiếu nại) > 1.6 tỷ USD

2
EMSA 2014-2022 Tai nạn được điều tra tại EU 80.7% Không xác định

5
Nghiên cứu học thuật Nhiều nghiên cứu Tổng hợp 80-85% Không xác định

1

1.2. Lỗi Chủ động (Active Failures) và Lỗi Tiềm tàng (Latent Failures): Phân biệt Triệu chứng và Căn nguyên

Để hiểu tại sao việc đổ lỗi cho con người là một cách tiếp cận thiển cận, cần phải phân biệt giữa hai loại sai sót, như được định nghĩa bởi nhà tâm lý học James Reason trong Mô hình “Swiss Cheese” nổi tiếng của ông.

  • Lỗi Chủ động (Active Failures): Đây là những hành động hoặc quyết định không an toàn của những người ở tuyến đầu (front-line operators) như thuyền viên, hoa tiêu. Những lỗi này có tác động trực tiếp và ngay lập tức đến an toàn, ví dụ như một sĩ quan trực ca đọc sai hải đồ hoặc một thợ máy không tuân thủ quy trình bảo dưỡng.7 Đây là những “triệu chứng” dễ nhận thấy nhất của một tai nạn.
  • Lỗi Tiềm tàng (Latent Failures): Đây là những “mầm bệnh” ẩn sâu trong hệ thống, được tạo ra bởi các quyết định của các nhà thiết kế, nhà quản lý và nhà hoạch định chính sách. Chúng có thể tồn tại trong hệ thống một thời gian dài trước khi một tai nạn xảy ra. Ví dụ bao gồm: quy trình làm việc phức tạp và không thực tế, huấn luyện không đầy đủ, áp lực thương mại quá lớn, văn hóa an toàn yếu kém, hoặc thiết bị có công thái học kém.7

Các báo cáo điều tra tai nạn thường chỉ xác định được các lỗi chủ động mà không đào sâu để phát hiện ra các yếu tố tiềm ẩn đã tạo điều kiện cho những lỗi đó xảy ra.4 Việc kết luận một tai nạn là do “lỗi con người” thực chất chỉ là điểm khởi đầu của một cuộc điều tra, chứ không phải là kết luận cuối cùng.9 Các yếu tố như thiết kế tàu, chế độ bảo dưỡng, chất lượng huấn luyện, mức độ định biên, giờ làm việc và nghỉ ngơi, và đặc biệt là áp lực thương mại từ bờ mới chính là những nguyên nhân sâu xa, những lỗi tiềm tàng đã đẩy thuyền viên vào tình thế mà sai sót là khó tránh khỏi.8

Văn hóa “tìm người đổ lỗi” (blame culture) phổ biến trong ngành là một rào cản lớn đối với việc học hỏi từ tai nạn. Khi một cá nhân bị trừng phạt, công ty có thể cảm thấy vấn đề đã được giải quyết.9 Tuy nhiên, cách tiếp cận này chỉ xử lý được triệu chứng. Các “lỗ hổng” trong các lớp phòng thủ của hệ thống (các lỗi tiềm tàng) vẫn còn nguyên đó, chờ đợi một cá nhân khác, trong một hoàn cảnh tương tự, mắc phải sai lầm tương tự.10 Cách tiếp cận này là một lối thoát dễ dàng về mặt tâm lý và pháp lý, nó đơn giản hóa một vấn đề phức tạp và tạo ra ảo tưởng về việc kiểm soát được tình hình. Tuy nhiên, nó ngăn cản tổ chức tự nhìn nhận và thừa nhận những thiếu sót của chính mình – những thiếu sót thực sự là căn nguyên của tai nạn.

1.3. Mô hình “Tảng băng trôi”: Những gì Báo cáo Tai nạn thường Bỏ sót

Có thể hình dung mối quan hệ giữa lỗi chủ động và lỗi tiềm tàng thông qua mô hình “tảng băng trôi”. Phần nổi của tảng băng, dễ dàng nhìn thấy, chính là tai nạn và các hành vi không an toàn của thuyền viên (lỗi chủ động). Đây là phần mà các nhà điều tra, truyền thông và công chúng thường tập trung vào.

Tuy nhiên, phần chìm khổng lồ bên dưới mặt nước, vốn là nguyên nhân thực sự khiến tảng băng trở nên nguy hiểm, chính là các lỗi tiềm tàng. Phần chìm này bao gồm các quyết định quản lý, chính sách của công ty, văn hóa an toàn, điều kiện làm việc, thiết kế hệ thống và các quy định. Các phương pháp điều tra tai nạn truyền thống thường có xu hướng dừng lại ở việc phân tích phần nổi mà bỏ qua phần chìm.

Để có thể phân tích sâu xuống phần chìm của tảng băng, ngành hàng hải cần áp dụng các phương pháp phân tích nguyên nhân gốc rễ (Root Cause Analysis – RCA) hiện đại và có hệ thống. Các mô hình như Hệ thống Phân loại và Phân tích Yếu tố Con người (Human Factors Analysis and Classification System – HFACS) và mô hình SHELL cung cấp các khuôn khổ cấu trúc để các nhà điều tra có thể xác định và phân loại các lỗi tiềm tàng ở cấp độ tổ chức và quản lý, từ đó đưa ra các biện pháp khắc phục thực sự hiệu quả.12 Những mô hình này sẽ được phân tích chi tiết hơn trong phần tiếp theo của báo cáo.

Phần 2: Phân tích Hệ thống các Nguyên nhân Gốc rễ: Vượt ra ngoài Sai sót Cá nhân

Để đi sâu vào “phần chìm của tảng băng trôi”, báo cáo này sử dụng khuôn khổ của Hệ thống Phân loại và Phân tích Yếu tố Con người (HFACS). Mô hình này, được phát triển dựa trên lý thuyết của James Reason, cung cấp một cấu trúc bốn cấp độ để phân tích các thất bại của con người, từ các yếu tố tổ chức vĩ mô đến các hành vi cá nhân cụ thể.

2.1. Các Yếu tố Tổ chức và Quản lý (Organizational Influences)

Đây là cấp độ cao nhất và là nguồn gốc của nhiều lỗi tiềm tàng. Các quyết định và chính sách được đưa ra ở cấp lãnh đạo cao nhất của công ty có tác động sâu rộng đến toàn bộ hệ thống an toàn.

  • Áp lực thương mại (Commercial Pressures): Trong một ngành công nghiệp có tính cạnh tranh cao, có một xu hướng cố hữu là đánh đổi các tiêu chuẩn an toàn để lấy lợi nhuận, đặc biệt là khi thị trường có nhiều biến động.15 Áp lực này biểu hiện qua việc cắt giảm chi phí bảo dưỡng, giảm định biên thuyền viên, yêu cầu tàu duy trì lịch trình chặt chẽ bất chấp điều kiện thời tiết, và giảm thời gian lưu lại tại cảng.8 Quyết định của ban lãnh đạo về việc cắt giảm 5% ngân sách bảo dưỡng hoặc yêu cầu tàu đến cảng sớm hơn 12 giờ có thể được xem là những quyết định kinh doanh hợp lý tại văn phòng. Tuy nhiên, những quyết định này không được đánh giá đầy đủ về rủi ro an toàn. Chúng tạo ra một chuỗi các điều kiện không an toàn trên tàu, trực tiếp dẫn đến một tai nạn thảm khốc vài tháng sau đó.
  • Quản lý Nguồn lực (Resource Management): Việc phân bổ không đầy đủ các nguồn lực cần thiết – bao gồm tài chính, con người và thiết bị – cho hoạt động an toàn là một lỗi tiềm tàng nghiêm trọng.6 Một ví dụ điển hình là việc các chủ tàu không sẵn lòng trả lương và phúc lợi cạnh tranh để giữ chân các thuyền viên có kinh nghiệm, thay vào đó lựa chọn lao động giá rẻ hơn. Điều này dẫn đến tỷ lệ thay đổi thuyền viên cao, thiếu hụt kinh nghiệm trên tàu và cuối cùng là tỷ lệ tai nạn cao hơn.9
  • Văn hóa và Chính sách của Công ty (Organizational Climate/Process): Bầu không khí làm việc chung, cấu trúc chỉ huy, các chính sách chính thức và văn hóa an ninh-an toàn của công ty tạo nên nền tảng cho mọi hoạt động.6 Một văn hóa an toàn yếu kém, nơi an toàn không được coi là giá trị cốt lõi, sẽ dung túng cho các hành vi rủi ro và việc đi đường tắt.16 Sự thiếu cam kết thực sự từ ban lãnh đạo là gốc rễ của mọi vấn đề về văn hóa an toàn. Nếu lãnh đạo chỉ coi an toàn là một yêu cầu tuân thủ trên giấy tờ, thì thông điệp đó sẽ lan tỏa xuống toàn bộ tổ chức.8

2.2. Sự Giám sát Không an toàn (Unsafe Supervision)

Cấp độ này liên quan đến các sai sót của cấp quản lý trực tiếp, bao gồm cả quản lý trên bờ (như Quản lý tàu, Cán bộ An toàn) và trên tàu (Thuyền trưởng, Đại phó, Máy trưởng).

  • Lập kế hoạch Hoạt động không phù hợp (Planned Inappropriate Operations): Điều này bao gồm các lỗi của cấp chỉ huy trong việc lập kế hoạch, chẳng hạn như bố trí lịch làm việc không hợp lý dẫn đến mệt mỏi, xây dựng một kế hoạch hành trình không đầy đủ hoặc không an toàn, hoặc giao nhiệm vụ mà không cung cấp đủ thông tin cần thiết.6
  • Không khắc phục các Vấn đề đã biết (Failure to Correct Known Problems): Đây là một trong những lỗi giám sát nguy hiểm nhất. Khi một giám sát viên (ví dụ, Thuyền trưởng) biết về các thiếu sót của một quy trình, một thiết bị, hoặc năng lực của một cá nhân, nhưng vẫn cho phép hoạt động không an toàn tiếp diễn mà không có hành động khắc phục, họ đang cố tình chấp nhận rủi ro.6 Tình trạng này thường dẫn đến “sự bình thường hóa độ lệch” (normalization of deviance), khi các hành vi đi đường tắt hoặc vi phạm quy trình nhỏ không được chấn chỉnh và dần trở thành tiêu chuẩn hoạt động không chính thức. Các rủi ro từ từ tích tụ cho đến khi một sự kiện bất ngờ xảy ra và hệ thống sụp đổ.
  • Giám sát không đầy đủ (Inadequate Supervision): Thiếu sự giám sát, hướng dẫn và theo dõi cần thiết đối với các hoạt động của thuyền viên. Một nghiên cứu của Đại học Hàng hải Thế giới (WMU) đã chỉ ra rằng sự giám sát không đầy đủ từ đội ngũ quản lý trên bờ là một thách thức lớn, chiếm tới 14% tổng số các yếu tố gây ra tai nạn được phân tích.17

2.3. Điều kiện Tiền đề cho Hành vi Không an toàn (Preconditions for Unsafe Acts)

Cấp độ này xem xét các yếu tố ảnh hưởng trực tiếp đến người vận hành và môi trường làm việc của họ ngay trước khi hành vi không an toàn xảy ra.

  • Tình trạng của Người vận hành (Condition of Operator): Đây là một trong những lĩnh vực được nghiên cứu nhiều nhất. Mệt mỏi, căng thẳng, lạm dụng chất kích thích, và khả năng ra quyết định kém được xác định là những nguyên nhân sâu xa của lỗi con người.1 Mệt mỏi, do thiếu ngủ hoặc làm việc quá sức, là một yếu tố lặp đi lặp lại trong vô số vụ tai nạn, từ các vụ mắc cạn đến va chạm, và đặc biệt phổ biến trên các tàu cá.10
  • Môi trường Vật lý và Công nghệ (Physical & Technological Environment): Các yếu tố môi trường bên ngoài như thời tiết xấu (sóng, dòng chảy, sương mù) có thể làm tăng đáng kể độ phức tạp của nhiệm vụ.7 Môi trường bên trong, chẳng hạn như thiết kế công thái học kém của buồng lái hoặc buồng máy, cũng có thể gây ra sai sót. Đặc biệt, công nghệ hiện đại, dù được thiết kế để tăng cường an toàn, lại có thể tạo ra các loại rủi ro mới. Sự tự mãn do công nghệ (technology complacency) khiến thuyền viên giảm cảnh giác và mất đi các kỹ năng hàng hải cơ bản. Khi công nghệ thất bại hoặc bị sử dụng sai cách, ví dụ như Hệ thống Hiển thị Hải đồ Điện tử và Thông tin (ECDIS), hậu quả có thể còn tồi tệ hơn.3
  • Yếu tố Cá nhân (Personnel Factors): Bao gồm các vấn đề liên quan đến năng lực cá nhân như thiếu kiến thức, kỹ năng hoặc kinh nghiệm cần thiết để thực hiện nhiệm vụ. Các yếu tố tâm lý như sự tự tin thái quá hoặc tính tự mãn cũng là những tiền đề phổ biến dẫn đến việc đánh giá thấp rủi ro và đưa ra các quyết định nguy hiểm.10

2.4. Các Hành vi Không an toàn (Unsafe Acts)

Đây là cấp độ cuối cùng và trực tiếp nhất trong chuỗi sự kiện dẫn đến tai nạn. Chúng là các “lỗi chủ động” được đề cập ở Phần 1 và thường là tâm điểm của các cuộc điều tra.

Sai sót (Errors): Đây là những hành động không chủ ý. Chúng được chia thành ba loại:

    • Sai sót dựa trên kỹ năng (Skill-based errors): Những lỗi trượt (slips) hoặc lỡ (lapses) trong khi thực hiện các nhiệm vụ quen thuộc, thường do mất tập trung.
    • Sai sót dựa trên quy tắc (Rule-based mistakes): Áp dụng sai một quy tắc hoặc quy trình do nhận định sai tình huống.
    • Sai sót dựa trên kiến thức (Knowledge-based mistakes): Xảy ra trong các tình huống mới lạ khi người vận hành không có quy tắc hoặc kiến thức để xử lý.6 Các lỗi điều động do đánh giá sai tình huống, quá tự tin, hoặc thiếu kinh nghiệm là những ví dụ phổ biến nhất.10

Vi phạm (Violations): Đây là những hành vi cố ý bỏ qua các quy tắc và quy trình đã biết. Chúng có thể là vi phạm thường lệ (routine violations), chẳng hạn như đi đường tắt để tiết kiệm thời gian hoặc công sức, hoặc vi phạm đặc biệt (exceptional violations), xảy ra trong các tình huống bất thường.20

Nghiên cứu Tình huống Chuyên sâu:

Việc phân tích các vụ tai nạn nổi tiếng qua lăng kính HFACS cho thấy rõ mối liên kết giữa các cấp độ thất bại:

Vụ chìm tàu El Faro (2015): Báo cáo của Ban An toàn Giao thông Quốc gia Hoa Kỳ (NTSB) là một ví dụ điển hình về phân tích đa cấp độ.21

    • Hành vi không an toàn: Thuyền trưởng đã có những hành động không đủ để tránh bão Joaquin, không sử dụng thông tin thời tiết mới nhất, và quyết định tập hợp thuyền viên quá muộn.
    • Điều kiện tiền đề: Thuyền trưởng có thể đã bị ảnh hưởng bởi sự mệt mỏi và áp lực phải giữ đúng lịch trình.
    • Giám sát không an toàn: Quản lý nguồn lực buồng lái (BRM) đã không hiệu quả, thể hiện qua việc thuyền trưởng không xem xét đầy đủ các đề xuất của các sĩ quan cấp dưới về việc thay đổi hải trình.
    • Yếu tố tổ chức: Sự giám sát của công ty TOTE được cho là không đầy đủ, và Hệ thống Quản lý An toàn (SMS) của công ty có nhiều thiếu sót.

Vụ mắc cạn tàu Alfred (2022): Báo cáo của Chi nhánh Điều tra Tai nạn Hàng hải Vương quốc Anh (MAIB) cho thấy một chuỗi sự kiện tương tự.18

    • Hành vi không an toàn: Thuyền trưởng đã mất nhận thức (gần như chắc chắn là ngủ gật) trong khoảng 70 giây khi đang tự mình điều khiển tàu.
    • Điều kiện tiền đề: Mệt mỏi là yếu tố tiền đề rõ ràng. Ngoài ra, việc sử dụng ECDIS không hiệu quả (không cài đặt cảnh báo nguy hiểm) đã tạo ra một môi trường làm việc không an toàn.
    • Giám sát không an toàn: Kế hoạch hành trình của tàu được xác định là không đầy đủ.
    • Yếu tố tổ chức: Các cuộc đánh giá hàng năm của công ty Pentland Ferries và các cuộc kiểm tra của Cơ quan Hàng hải và Bờ biển (MCA) đã không phát hiện ra những thiếu sót trong kế hoạch hành trình và thực hành điều động, cho thấy sự thất bại trong quy trình xác minh và giám sát của tổ chức.

Vụ mắc cạn tàu Priscilla (2018): Báo cáo của MAIB một lần nữa nhấn mạnh sự tương tác phức tạp giữa các yếu tố.25

    • Hành vi không an toàn: Sĩ quan trực ca đã bị phân tâm do xem video trên điện thoại di động và không giám sát hành trình của tàu trong khoảng 2 giờ. Đây là một vi phạm rõ ràng.
    • Điều kiện tiền đề: Sĩ quan trực ca là người cảnh giới duy nhất vào ban đêm (vi phạm quy định và tạo điều kiện cho sự mất tập trung); hệ thống ECDIS không được thiết lập để cảnh báo nguy hiểm; hệ thống báo động trực ca buồng lái (BNWAS) bị tắt.
    • Giám sát không an toàn: Việc cho phép một sĩ quan trực ca một mình vào ban đêm ở khu vực gần bờ là một thất bại trong giám sát.
    • Yếu tố tổ chức: Hệ thống Quản lý An toàn (SMS) của công ty không cung cấp hướng dẫn đầy đủ về các quy trình quan trọng như trực ca, sử dụng thiết bị định vị và BNWAS.

Những trường hợp này chứng minh một cách thuyết phục rằng các hành vi không an toàn ở tuyến đầu không xảy ra một cách riêng lẻ. Chúng là kết quả cuối cùng của một chuỗi các thất bại xuyên suốt toàn bộ tổ chức.

Bảng 2: So sánh và Ứng dụng các Mô hình Phân tích Yếu tố Con người

Mô hình

Cấu trúc & Các thành phần

Ưu điểm

Ứng dụng trong Điều tra & Huấn luyện

Dẫn chứng

SHELL

Software (Quy trình), Hardware (Thiết bị), Environment (Môi trường), Liveware (Con người – trung tâm), Liveware (Tương tác người-người).

– Đơn giản, dễ hiểu, tập trung vào sự tương tác giữa con người và các yếu tố xung quanh.

– Rất tốt cho việc phân tích công thái học và giao diện người-máy.

 – Dùng để phân tích sự “không khớp” (mismatch) tại các giao diện. Ví dụ: Quy trình (S) có quá phức tạp cho người vận hành (L) không? Thiết bị (H) có được thiết kế phù hợp với khả năng của con người (L) không?

14

HFACS

 Bốn cấp độ thất bại dựa trên mô hình Swiss Cheese của Reason:

1. Hành vi không an toàn 2. Điều kiện tiền đề

3. Giám sát không an toàn

4. Yếu tố tổ chức

 – Cung cấp một khuôn khổ có cấu trúc để điều tra sâu đến các nguyên nhân gốc rễ mang tính tổ chức.

– Cho phép phân loại và phân tích dữ liệu tai nạn một cách hệ thống để xác định các xu hướng.

– Là công cụ lý tưởng cho việc điều tra tai nạn sâu rộng, vượt ra ngoài lỗi cá nhân. – Kết quả phân tích HFACS có thể trực tiếp định hình nội dung cho các chương trình huấn luyện nhắm vào các điểm yếu cụ thể của tổ chức.

12

 Phần 3: Vai trò Quyết định của Quản lý Bờ và Văn hóa An toàn

Phân tích ở Phần 2 đã chỉ ra rằng các nguyên nhân gốc rễ của tai nạn thường nằm ở các cấp độ tổ chức và giám sát. Điều này đặt vai trò của đội ngũ quản lý trên bờ vào vị trí trung tâm trong việc định hình an toàn hàng hải. Các quyết định, chính sách và văn hóa được tạo ra tại văn phòng có tác động trực tiếp và mạnh mẽ đến môi trường làm việc và hành vi của thuyền viên trên biển.

3.1. Tác động của Quản lý Bờ đến Hiệu suất và An toàn của Thuyền viên

Đội ngũ quản lý trên bờ, bao gồm các giám đốc, quản lý tàu, cán bộ an toàn (DPA), và các phòng ban khác, là một phần không thể tách rời của “yếu tố con người” trong hệ thống hàng hải.29 Mối quan hệ giữa bờ và biển là một yếu tố then chốt quyết định đến hiệu quả của hệ thống quản lý an toàn.

Tuy nhiên, các nghiên cứu đã chỉ ra rằng mối quan hệ này thường xuyên gặp vấn đề. Một nghiên cứu về sự giám sát trên tàu cho thấy các chuyến thăm tàu của quản lý bờ thường bị thuyền viên nhìn nhận như các cuộc kiểm tra mang tính giám sát và trừng phạt hơn là các hoạt động hỗ trợ.31 Cách tiếp cận “thiếu tin tưởng” này tạo ra một môi trường làm việc căng thẳng, làm tăng khối lượng công việc và áp lực tâm lý cho thuyền viên, thậm chí dẫn đến mệt mỏi – những yếu tố đi ngược lại với mục tiêu quản lý an toàn.

Nguyên nhân của tình trạng này thường xuất phát từ một “khoảng cách văn hóa và nhận thức” giữa bờ và biển. Nhân viên trên bờ, làm việc trong môi trường văn phòng với giờ giấc ổn định, có thể không hoàn toàn thấu hiểu những áp lực liên tục và đặc thù mà thuyền viên phải đối mặt hàng ngày: thời tiết khắc nghiệt, sự cô lập, mệt mỏi tích lũy, và sự tương tác phức tạp với các bên thứ ba tại cảng.32 Sự thiếu đồng cảm này có thể dẫn đến việc ban hành các chính sách và kỳ vọng phi thực tế, tạo ra xung đột và làm xói mòn lòng tin – một yếu tố nền tảng của văn hóa an toàn. Khi các yêu cầu từ bờ không đi kèm với sự hỗ trợ, nguồn lực và sự thấu hiểu đầy đủ, thuyền viên sẽ cảm thấy bị áp đặt và không được hỗ trợ, làm giảm động lực tuân thủ an toàn một cách tự nguyện và thúc đẩy văn hóa “làm cho xong việc”.33

3.2. Xây dựng Văn hóa An toàn Tích cực (Proactive) thay vì Văn hóa Tuân thủ Phản ứng (Reactive)

Văn hóa an toàn của một tổ chức có thể được phân thành hai loại chính:

  • Văn hóa Phản ứng (Reactive Culture): Đặc trưng bởi việc tập trung vào tuân thủ các quy định tối thiểu. An toàn được xem như một tập hợp các quy tắc phải tuân theo. Hành động chỉ được thực hiện sau khi một tai nạn hoặc sự cố đã xảy ra. Trọng tâm là tìm ra “ai đã làm sai”.
  • Văn hóa Tích cực (Proactive Culture): An toàn được xem là một giá trị cốt lõi, được tích hợp vào mọi hoạt động của công ty. Tổ chức liên tục tìm kiếm các mối nguy tiềm ẩn, học hỏi và cải tiến trước khi sự cố xảy ra. Trọng tâm là tìm ra “tại sao hệ thống lại cho phép sai sót xảy ra”.

Bộ luật Quản lý An toàn Quốc tế (ISM Code) được thiết kế với mục tiêu rõ ràng là chuyển đổi ngành công nghiệp từ văn hóa “tuân thủ không cần suy nghĩ” sang văn hóa “tự điều chỉnh có suy nghĩ”, tức là phát triển một “văn hóa an toàn” tích cực.29 Điều này đòi hỏi một cam kết mạnh mẽ và nhất quán từ cấp lãnh đạo cao nhất xuống đến từng thuyền viên.8 Các tổ chức hàng đầu như OCIMF cũng nhấn mạnh việc xây dựng một văn hóa nơi mọi người cảm thấy an toàn để báo cáo sai sót và các sự cố suýt xảy ra (near-misses), và lãnh đạo coi những sai lầm này là cơ hội quý giá để học hỏi và cải tiến hệ thống.35

Một chỉ số quan trọng để đo lường sức khỏe của văn hóa an toàn là tỷ lệ báo cáo các sự cố suýt xảy ra. Một công ty có số lượng báo cáo near-miss cao không có nghĩa là họ kém an toàn; ngược lại, điều đó thường cho thấy một văn hóa cởi mở, không trừng phạt (just culture), nơi thuyền viên tin tưởng rằng việc báo cáo các vấn đề nhỏ sẽ được đón nhận một cách xây dựng và sẽ dẫn đến sự cải thiện, thay vì bị khiển trách.37 Phản ứng của quản lý đối với một báo cáo near-miss sẽ định hình hành vi báo cáo trong tương lai. Nếu một báo cáo được ghi nhận, cảm ơn và vấn đề được giải quyết, nó sẽ khuyến khích mọi người báo cáo nhiều hơn. Ngược lại, nếu báo cáo bị phớt lờ hoặc người báo cáo bị khiển trách, văn hóa báo cáo sẽ bị dập tắt, và công ty sẽ mất đi nguồn thông tin quý giá nhất để ngăn chặn các tai nạn trong tương lai.39

3.3. Đánh giá Hiệu quả của Bộ luật ISM: Khoảng cách giữa “Công việc trên Giấy tờ” và “Công việc Thực tế”

Không thể phủ nhận rằng Bộ luật ISM đã mang lại những cải thiện đáng kể cho an toàn hàng hải. Nó đã tạo ra một khuôn khổ tiêu chuẩn quốc tế, buộc các công ty phải thiết lập Hệ thống Quản lý An toàn (SMS), và đã góp phần giảm thiểu tai nạn và khiếu nại.8 Nhiều nghiên cứu đã xác nhận tác động tích cực của Bộ luật trong việc cải thiện văn hóa an toàn.41

Tuy nhiên, hiệu quả của Bộ luật ISM phụ thuộc hoàn toàn vào việc nó được thực thi như thế nào trong thực tế. Việc chỉ có một chứng chỉ ISM treo trên tường không đảm bảo an toàn; chính sự tuân thủ thực chất và cam kết của ban lãnh đạo mới là yếu tố quyết định.8 Nhiều nhà phân tích và nghiên cứu đã chỉ ra một khoảng cách đáng lo ngại giữa “công việc trên giấy tờ” (work-as-imagined) – tức là các quy trình được viết trong sổ tay SMS – và “công việc thực tế” (work-as-done) – tức là cách công việc thực sự được thực hiện trên tàu.42

Áp lực tuân thủ trên giấy tờ từ các cuộc đánh giá của chính quyền cảng (PSC), quốc gia tàu mang cờ, và các công ty dầu khí (vetting) là rất lớn. Điều này có thể vô tình tạo ra một “gánh nặng hành chính” khổng lồ, khiến thuyền viên dành nhiều thời gian để hoàn thành các biểu mẫu, checklist và thủ tục giấy tờ để “thỏa mãn” các cuộc đánh giá, thay vì dành thời gian đó để giám sát hoạt động thực tế một cách cẩn thận.11 Trong một số trường hợp, thuyền viên thậm chí có thể phải làm sai lệch hồ sơ để đáp ứng các yêu cầu trên giấy, điều này không chỉ vi phạm quy định mà còn che giấu các rủi ro thực sự.42 Các cuộc điều tra tai nạn thường xuyên phát hiện ra các yếu kém trong SMS, cho thấy các cuộc đánh giá (audit) trước đó có thể chỉ mang tính hình thức và không phát hiện được các vấn đề tiềm ẩn.11 Do đó, thách thức lớn nhất là biến SMS từ một bộ sưu tập tài liệu tĩnh thành một công cụ quản lý rủi ro “sống”, năng động và liên tục được cải tiến dựa trên phản hồi từ thực tế vận hành.

Phần 4: Xây dựng Khung Huấn luyện An toàn Hàng hải Thế hệ Mới

Từ những phân tích về các nguyên nhân gốc rễ, rõ ràng là một chương trình huấn luyện an toàn hiệu quả không thể chỉ dừng lại ở việc truyền đạt các quy tắc và quy trình. Nó phải trang bị cho cả thuyền viên và đội ngũ quản lý trên bờ những năng lực cần thiết để nhận diện và quản lý rủi ro trong một hệ thống phức tạp và luôn biến động. Báo cáo này đề xuất một khung huấn luyện thế hệ mới, chuyển từ mô hình tuân thủ sang mô hình dựa trên năng lực.

4.1. Nguyên tắc Nền tảng: Từ Huấn luyện Tuân thủ sang Huấn luyện Năng lực

Mô hình huấn luyện truyền thống thường tập trung vào việc tuân thủ (compliance-based training), dạy cho người học “phải làm gì” theo quy trình. Mặc dù cần thiết, cách tiếp cận này có giới hạn vì nó không chuẩn bị cho con người đối phó với các tình huống bất ngờ hoặc không được lường trước trong quy trình.

Khung huấn luyện mới được xây dựng dựa trên nguyên tắc huấn luyện năng lực (competency-based training).43 Mục tiêu không chỉ là truyền đạt kiến thức, mà là xây dựng và đánh giá các năng lực cốt lõi – sự kết hợp giữa kiến thức, kỹ năng và thái độ. Chương trình sẽ tập trung vào việc giúp người học hiểu “tại sao” các quy trình lại quan trọng và “làm thế nào” để áp dụng các nguyên tắc an toàn một cách linh hoạt trong các tình huống thực tế, phức tạp và đầy áp lực.45

4.2. Chương trình Huấn luyện cho Thuyền viên

Chương trình này được thiết kế để nâng cao các kỹ năng phi kỹ thuật và khả năng phục hồi của thuyền viên, giúp họ trở thành những người quản lý rủi ro chủ động trên tàu.

Module 1: Kỹ năng Phi kỹ thuật Nâng cao (Non-Technical Skills – NTS)

  • Nội dung: Module này là phiên bản nâng cao của các khóa học Quản lý Nguồn lực Buồng lái/Buồng máy (BRM/ERM) truyền thống. Nó tập trung sâu vào các kỹ năng nhận thức và xã hội cốt lõi, bao gồm: giao tiếp hiệu quả (đặc biệt là giao tiếp vòng khép kín và sự quyết đoán), làm việc nhóm, lãnh đạo, nhận thức tình huống, và ra quyết định dưới áp lực. Các nguyên tắc của Quản lý Nguồn lực Thủy thủ đoàn (Crew Resource Management – CRM), vốn rất thành công trong ngành hàng không, sẽ được điều chỉnh và áp dụng.47
  • Phương pháp: Sử dụng rộng rãi các bài tập mô phỏng (full-mission bridge/engine room simulators) với các kịch bản thực tế và đầy thách thức. Phân tích sâu các nghiên cứu tình huống (case studies) về các tai nạn nổi tiếng như El Faro, nơi sự sụp đổ của BRM là một yếu tố góp phần chính.21 Các bài tập nhập vai và thảo luận nhóm sẽ được sử dụng để thực hành kỹ năng giao tiếp và lãnh đạo.

Module 2: Quản lý Mệt mỏi và Sức khỏe Tâm thần

  • Nội dung: Cung cấp kiến thức khoa học về chu kỳ sinh học, nguyên nhân, triệu chứng và hậu quả của mệt mỏi cấp tính và mãn tính. Hướng dẫn các chiến lược thực tế để quản lý mệt mỏi ở cấp độ cá nhân (vệ sinh giấc ngủ, dinh dưỡng) và cấp độ nhóm (lập kế hoạch công việc và nghỉ ngơi hợp lý). Module cũng sẽ tập trung vào việc nâng cao nhận thức về sức khỏe tâm thần, giảm bớt sự kỳ thị, và trang bị cho thuyền viên các kỹ năng “sơ cứu tâm lý” cơ bản để hỗ trợ bản thân và đồng nghiệp.51
  • Phương pháp: Các buổi hội thảo tương tác, sử dụng các công cụ tự đánh giá mức độ mệt mỏi, và các buổi thực hành kỹ thuật thư giãn và quản lý căng thẳng. Mời các chuyên gia tâm lý tham gia giảng dạy.
  • Dẫn chứng: Mệt mỏi được xác định là nguyên nhân gốc rễ trong nhiều vụ tai nạn 18, và các P&I Club ngày càng nhấn mạnh tầm quan trọng của phúc lợi và sức khỏe tâm thần của thuyền viên.53

Module 3: Kỹ thuật Phục hồi (Resilience Engineering) và Ra quyết định trong Tình huống Áp lực cao

  • Nội dung: Giới thiệu các nguyên tắc của Kỹ thuật Phục hồi (Resilience Engineering), tập trung vào việc tăng cường khả năng của cá nhân và tập thể trong việc thích ứng, ứng phó và phục hồi từ các sự kiện bất ngờ và gián đoạn.55 Chương trình sẽ huấn luyện theo triết lý Safety-II, không chỉ tập trung vào việc “học hỏi từ những sai lầm” (Safety-I) mà còn nhấn mạnh việc “học hỏi từ những gì diễn ra tốt đẹp” – phân tích các tình huống mà thuyền viên đã xử lý thành công các mối nguy hiểm để nhân rộng các hành vi tích cực.58
  • Phương pháp: Sử dụng các bài tập mô phỏng tình huống khủng hoảng phức tạp, không có giải pháp rõ ràng trong quy trình. Phân tích các báo cáo sự cố và near-miss để xác định các hành vi phục hồi hiệu quả.

Module 4: Sử dụng Công nghệ và Tự động hóa một cách An toàn

  • Nội dung: Module này giải quyết trực tiếp rủi ro về sự tự mãn do công nghệ. Huấn luyện các kỹ năng kiểm tra chéo (cross-checking) thông tin từ các hệ thống tự động (ECDIS, radar, autopilot) với các phương pháp hàng hải truyền thống và quan sát bằng mắt. Nhấn mạnh việc hiểu rõ các giới hạn, các chế độ hoạt động và các cảnh báo của hệ thống.
  • Phương pháp: Huấn luyện chuyên sâu trên các loại thiết bị và hệ thống mô phỏng cụ thể. Thiết kế các kịch bản trong đó hệ thống cung cấp thông tin sai lệch hoặc không đầy đủ để kiểm tra khả năng phát hiện và phản ứng của học viên.
  • Dẫn chứng: Các vụ tai nạn như Priscilla 25 và
    Alfred 18 là những ví dụ đau lòng về hậu quả của việc sử dụng ECDIS không hiệu quả.

4.3. Chương trình Huấn luyện cho Quản lý Bờ (DPA, Quản lý Tàu, Cán bộ An toàn)

An toàn trên biển bắt đầu từ trên bờ. Do đó, việc trang bị cho đội ngũ quản lý trên bờ những năng lực phù hợp là điều kiện tiên quyết.

Module 1: Lãnh đạo An toàn và Xây dựng Văn hóa An toàn

  • Nội dung: Dạy các nguyên tắc của một văn hóa an toàn tích cực và không trừng phạt (just culture). Tập trung vào vai trò của lãnh đạo trong việc định hình văn hóa thông qua hành động, lời nói và các quyết định phân bổ nguồn lực. Huấn luyện các kỹ năng giao tiếp hiệu quả, tạo dựng lòng tin, và cách phản ứng một cách xây dựng đối với các báo cáo về sai sót và near-miss.
  • Phương pháp: Các buổi hội thảo dành riêng cho cấp lãnh đạo, nghiên cứu các mô hình văn hóa an toàn thành công từ các ngành công nghiệp rủi ro cao khác (hàng không, hạt nhân).
  • Dẫn chứng: Cam kết của lãnh đạo là yếu tố then chốt để Bộ luật ISM có hiệu quả.8 Các hướng dẫn từ ICS và OCIMF cung cấp khuôn khổ vững chắc cho việc xây dựng văn hóa an toàn.35

Module 2: Kỹ năng Điều tra Tai nạn và Phân tích Nguyên nhân Gốc rễ (RCA)

  • Nội dung: Huấn luyện chuyên sâu về các phương pháp RCA, vượt ra ngoài kỹ thuật “5 Whys” cơ bản. Trọng tâm là việc áp dụng mô hình HFACS để có một cuộc điều tra tai nạn có cấu trúc, xác định được các thất bại ở cả bốn cấp độ. Mục tiêu là để các nhà quản lý có thể tiến hành hoặc giám sát các cuộc điều tra một cách khách quan, tìm ra nguyên nhân hệ thống thay vì chỉ đổ lỗi cho cá nhân.
  • Phương pháp: Thực hành điều tra dựa trên các nghiên cứu tình huống thực tế và các báo cáo tai nạn chi tiết. Sử dụng phần mềm để hỗ trợ phân tích HFACS.
  • Dẫn chứng: Các tổ chức như P&I Club và các cơ quan điều tra quốc gia ngày càng nhấn mạnh tầm quan trọng của RCA trong việc ngăn ngừa tai nạn tái diễn.12

Module 3: Giám sát và Hỗ trợ Hiệu quả Hoạt động trên Tàu

  • Nội dung: Thay đổi tư duy từ “thanh tra” sang “hỗ trợ”. Huấn luyện các kỹ năng đánh giá (audit) SMS một cách thực chất, tập trung vào việc quan sát công việc thực tế và đối thoại với thuyền viên, thay vì chỉ kiểm tra giấy tờ. Dạy các kỹ năng huấn luyện (coaching) và cố vấn (mentoring) để các chuyến thăm tàu trở nên có giá trị, giúp thuyền viên cải thiện hiệu suất an toàn.
  • Phương pháp: Đào tạo về các kỹ thuật đánh giá tiên tiến, kỹ năng lắng nghe tích cực và đặt câu hỏi. Các bài tập nhập vai mô phỏng các cuộc họp và chuyến thăm tàu.
  • Dẫn chứng: Các nghiên cứu đã chỉ ra sự thiếu hiệu quả và tác động tiêu cực của các phương pháp giám sát hiện tại.11

Module 4: Quản lý Rủi ro và Thay đổi trong Hệ thống Quản lý An toàn (SMS)

  • Nội dung: Cung cấp các công cụ và kỹ năng để thực hiện đánh giá rủi ro một cách hệ thống và hiệu quả. Đặc biệt tập trung vào quy trình Quản lý Sự thay đổi (Management of Change – MOC) – một quy trình có cấu trúc để đảm bảo rằng bất kỳ sự thay đổi nào về thiết bị, nhân sự, hoặc quy trình đều được đánh giá rủi ro đầy đủ trước khi thực hiện. Mục tiêu là làm cho SMS trở thành một công cụ quản lý “sống”, liên tục được cập nhật và cải tiến.
  • Phương pháp: Các buổi hội thảo về các công cụ đánh giá rủi ro (ví dụ: ma trận rủi ro, HAZID) và thực hành xây dựng quy trình MOC cho các kịch bản cụ thể.
  • Dẫn chứng: Hướng dẫn mới nhất của ICS về việc áp dụng ISM Code (phiên bản thứ 6, năm 2024) đã bổ sung một chương hoàn toàn mới về đánh giá nội bộ và nhấn mạnh đến việc đánh giá rủi ro, cho thấy tầm quan trọng ngày càng tăng của các năng lực này.61

Bảng 3: Đề cương Khung Chương trình Huấn luyện An toàn Toàn diện

Đối tượng Module Huấn luyện Mục tiêu Chính Nội dung Cốt lõi Phương pháp Đào tạo Đề xuất
Thuyền viên 1. Kỹ năng Phi kỹ thuật (NTS) Cải thiện làm việc nhóm, giao tiếp và ra quyết định. BRM/ERM, CRM, Nhận thức tình huống, Lãnh đạo. Mô phỏng, Nghiên cứu tình huống.
2. Quản lý Mệt mỏi & Sức khỏe Tâm thần Giảm rủi ro do mệt mỏi, tăng cường phúc lợi. Nguyên nhân & hậu quả của mệt mỏi, chiến lược quản lý, sơ cứu tâm lý. Hội thảo tương tác, Công cụ đánh giá.
3. Kỹ thuật Phục hồi (Resilience) Tăng khả năng thích ứng với các tình huống bất ngờ. Nguyên tắc Safety-II, ra quyết định dưới áp lực, học từ thành công. Mô phỏng khủng hoảng, Phân tích tình huống.
4. Công nghệ & Tự động hóa An toàn Giảm rủi ro từ sự tự mãn công nghệ. Giới hạn của ECDIS/Automation, kỹ năng kiểm tra chéo. Huấn luyện trên mô phỏng, Kịch bản lỗi hệ thống.
Quản lý Bờ 1. Lãnh đạo & Văn hóa An toàn Xây dựng văn hóa an toàn tích cực, không trừng phạt. Nguyên tắc văn hóa an toàn, vai trò lãnh đạo, khuyến khích báo cáo. Hội thảo lãnh đạo, Nghiên cứu mô hình.
2. Điều tra Tai nạn & RCA Xác định nguyên nhân gốc rễ, tránh đổ lỗi cá nhân. HFACS, 5 Whys, Sơ đồ xương cá, thu thập bằng chứng. Thực hành điều tra, Phân tích case study.
3. Giám sát & Hỗ trợ Hiệu quả Chuyển từ thanh tra sang hỗ trợ, cải thiện đánh giá. Kỹ thuật đánh giá thực chất, kỹ năng huấn luyện (coaching). Đào tạo kỹ năng đánh giá, Nhập vai.
4. Quản lý Rủi ro & Thay đổi Duy trì SMS như một hệ thống “sống”. Đánh giá rủi ro, Quản lý sự thay đổi (MOC), cải tiến liên tục. Hội thảo về công cụ rủi ro, Bài tập MOC.

Phần 5: Kết luận và Lộ trình Triển khai

5.1. Tóm tắt các Phát hiện Chính và Khuyến nghị

Báo cáo này đã trình bày một lập luận vững chắc, dựa trên các bằng chứng từ nhiều nguồn uy tín, rằng việc quy kết “lỗi con người” là nguyên nhân chính của các tai nạn hàng hải là một cách tiếp cận không đầy đủ và phản tác dụng. Các phân tích đã chứng minh rằng sai sót của cá nhân ở tuyến đầu thực chất là triệu chứng của các vấn đề hệ thống sâu sắc hơn. Các nguyên nhân gốc rễ thực sự nằm ở các cấp độ tổ chức, quản lý và các điều kiện tiền đề, bao gồm áp lực thương mại, văn hóa an toàn yếu kém, sự giám sát không hiệu quả từ bờ, và các điều kiện làm việc gây mệt mỏi và căng thẳng.

Để tạo ra một sự thay đổi có ý nghĩa và bền vững trong an toàn hàng hải, cần phải có một sự chuyển đổi căn bản trong tư duy và hành động:

  1. Chuyển từ đổ lỗi cá nhân sang phân tích hệ thống: Các cuộc điều tra tai nạn phải sử dụng các phương pháp luận có cấu trúc như HFACS để xác định các lỗi tiềm tàng ở cấp độ tổ chức và quản lý.
  2. Chuyển từ văn hóa phản ứng sang văn hóa tích cực: An toàn phải được xem là một giá trị cốt lõi, không chỉ là một yêu cầu tuân thủ. Điều này đòi hỏi sự cam kết và làm gương từ cấp lãnh đạo cao nhất, tạo ra một môi trường cởi mở, không trừng phạt, khuyến khích việc báo cáo các sự cố suýt xảy ra và các mối lo ngại về an toàn.
  3. Thu hẹp khoảng cách giữa bờ và biển: Cần có sự thấu hiểu và hợp tác chặt chẽ hơn giữa đội ngũ quản lý trên bờ và thuyền viên. Các chính sách và quy trình phải được xây dựng dựa trên thực tế vận hành, và sự giám sát phải mang tính hỗ trợ thay vì trừng phạt.
  4. Đầu tư vào huấn luyện toàn diện: Cần phải vượt ra ngoài các khóa huấn luyện tuân thủ STCW cơ bản. Một chương trình huấn luyện hiệu quả phải trang bị năng lực cho cả thuyền viên và quản lý bờ để họ có thể quản lý rủi ro một cách chủ động.

5.2. Lộ trình Triển khai Chương trình Huấn luyện

Để biến các khuyến nghị thành hành động, báo cáo đề xuất một lộ trình triển khai theo từng giai đoạn cho các công ty vận tải biển và quản lý tàu:

Giai đoạn 1: Cam kết và Đánh giá (3 tháng):

    • Hành động: Ban lãnh đạo cao nhất của công ty phải đưa ra một cam kết rõ ràng và công khai về việc thực hiện chương trình huấn luyện an toàn thế hệ mới.
    • Công cụ: Tiến hành một cuộc “Đánh giá Văn hóa An toàn” toàn diện trong công ty, sử dụng các phương pháp như khảo sát ẩn danh, phỏng vấn nhóm tập trung với thuyền viên và nhân viên văn phòng, và phân tích dữ liệu báo cáo an toàn hiện có (bao gồm cả các sự cố suýt xảy ra).
    • Kết quả: Một báo cáo chi tiết xác định các điểm mạnh, điểm yếu và các lĩnh vực ưu tiên cần cải thiện trong văn hóa và hệ thống an toàn của công ty.

Giai đoạn 2: Tùy chỉnh và Thí điểm (6 tháng):

    • Hành động: Dựa trên kết quả đánh giá ở Giai đoạn 1, tùy chỉnh các module huấn luyện trong khung chương trình được đề xuất để giải quyết các vấn đề cụ thể của công ty.
    • Thực hiện: Triển khai thí điểm chương trình cho một nhóm tàu được chọn (ví dụ: một loại tàu hoặc một tuyến hoạt động cụ thể) và một nhóm quản lý bờ liên quan.
    • Kết quả: Thu thập phản hồi từ những người tham gia thí điểm để tinh chỉnh nội dung và phương pháp giảng dạy. Đánh giá hiệu quả ban đầu.

Giai đoạn 3: Triển khai Toàn diện (12-24 tháng):

    • Hành động: Dựa trên kinh nghiệm từ giai đoạn thí điểm, triển khai chương trình huấn luyện cho toàn bộ đội tàu và các nhân viên văn phòng có liên quan.
    • Tích hợp: Tích hợp các nguyên tắc và nội dung của chương trình huấn luyện vào Hệ thống Quản lý An toàn (SMS) của công ty, đảm bảo rằng việc học hỏi và phát triển năng lực trở thành một phần của hoạt động hàng ngày.
    • Kết quả: Toàn bộ nhân viên chủ chốt được trang bị các năng lực an toàn mới.

Giai đoạn 4: Đo lường và Cải tiến Liên tục (Liên tục):

    • Hành động: Thiết lập một bộ các chỉ số đo lường hiệu quả (KPIs) để theo dõi tác động của chương trình. Các KPIs này nên bao gồm cả chỉ số sau (lagging indicators) như giảm tần suất và mức độ nghiêm trọng của tai nạn/khiếu nại, và chỉ số trước (leading indicators) như tăng tỷ lệ báo cáo sự cố suýt xảy ra, cải thiện điểm số trong các cuộc đánh giá văn hóa an toàn, và giảm số lượng các phát hiện của PSC.
    • Cải tiến: Sử dụng dữ liệu từ các KPIs này để liên tục xem xét và cải tiến chương trình huấn luyện, đảm bảo nó luôn phù hợp và hiệu quả, đúng với tinh thần “cải tiến liên tục” của Bộ luật ISM.63

Việc thực hiện lộ trình này đòi hỏi sự đầu tư về thời gian, nguồn lực và quan trọng nhất là sự cam kết không lay chuyển từ ban lãnh đạo. Tuy nhiên, phần thưởng sẽ là một tổ chức không chỉ an toàn hơn, mà còn hiệu quả hơn, bền vững hơn và có khả năng phục hồi tốt hơn trước những thách thức của ngành hàng hải trong tương lai.

Seafarer Club biên dịch và tổng hợp nhờ sự hỗ trợ của Gemeni AI

Works cited

  1. A Statistical Analysis of Ship Accidents (1990–2020) Focusing on Collision, Grounding, Hull Failure, and Resulting Hull Damage – MDPI, accessed August 9, 2025, https://www.mdpi.com/2077-1312/12/1/122
  2. Casualties – Behavioral and cultural risk still needs addressing – Allianz Commercial, accessed August 9, 2025, https://commercial.allianz.com/news-and-insights/expert-risk-articles/casualties-behavioral-and-cultural-risk.html
  3. Shipping safety – Human error comes in many forms | AGCS – Allianz Commercial, accessed August 9, 2025, https://commercial.allianz.com/news-and-insights/expert-risk-articles/human-error-shipping-safety.html
  4. Just waiting to happen … The work of the UK P&I Club – Nautical Institute, accessed August 9, 2025, https://www.nautinst.org/resources-page/just-waiting-to-happen—–the-work-of-the-uk-p-i-club.html
  5. EMSA marine casualties and incidents 2023 annual overview, accessed August 9, 2025, https://www.iims.org.uk/emsa-marine-casualties-and-incidents-2023-annual-overview/
  6. Assessment of the Human Factors Influences on Maritime Accidents in Tanzania: A Case of Dar Es-Salaam-Zanzibar Route, accessed August 9, 2025, https://www.ijisrt.com/assets/upload/files/IJISRT24JUL127.pdf
  7. Human Error Analysis and Fatality Prediction in Maritime Accidents – MDPI, accessed August 9, 2025, https://www.mdpi.com/2077-1312/11/12/2287
  8. THE ISM CODE IMPLEMENTATION AND ITS EFFECTS ON MARITIME CLAIMS, accessed August 9, 2025, https://commons.wmu.se/cgi/viewcontent.cgi?article=1365&context=all_dissertations
  9. Was Human Error to Blame for Your Maritime Accident? – Hofmann …, accessed August 9, 2025, https://www.hofmannlawfirm.com/blog/is-human-error-to-blame-for-maritime-accidents.cfm
  10. Maritime-Transport-Research-Human-error-in-marine-accidents-Is …, accessed August 9, 2025, https://maritimesafetyinnovationlab.org/….accidents-Is-the-crew-normally-to-blame-2021.pdf
  11. ISM – What has been learned from marine accident investigation?, accessed August 9, 2025, https://www.nautinst.org/static/06a646e9-5b15-4b08-89a83aa5205ab106/HE00475-ISM-2013-What-has-been-learned-from-marine-accident-investigation.pdf
  12. Investigating the Impact of Bridge Resource Management on Navigational Safety by Root Cause Analysis – Journal of Naval Architecture and Marine Technology, accessed August 9, 2025, https://www.jnamt.org/articles/investigating-the-impact-of-bridge-resource-management-on-navigational-safety-by-root-cause-analysis/doi/jnamt.2024.243
  13. Human Factors Analysis for Maritime Accidents Based on a Dynamic Fuzzy Bayesian Network – PubMed, accessed August 9, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31943299/
  14. SHELL model – Wikipedia, accessed August 9, 2025, https://en.wikipedia.org/wiki/SHELL_model
  15. The Human Element in Shipping Casualties as a Process of Risk Homeostasis of the Shipping Business | The Journal of Navigation – Cambridge University Press, accessed August 9, 2025, https://www.cambridge.org/core/journals/journal-of-…business/058CD6486AC6002404F97AB25A73BE7D
  16. Human Factors as Determinants of Marine Accidents in Maritime Companies in Nigeria, accessed August 9, 2025, https://www.jmr.unican.es/jmr/article/download/386/507
  17. (PDF) Maritime safety and the ISM code: A study of investigated …, accessed August 9, 2025, https://www.researchgate.net/publication/271621507…_and_incidents
  18. Case Studies Maritime accidents caused by OOW fatigue – ELNAV.AI, accessed August 9, 2025, https://elnav.ai/aware-mate-cs/
  19. An Analysis of Causes Related to Human Factors in Maritime Accidents, accessed August 9, 2025, https://www.intmaritimeengineering.org/index.php/ijme/article/view/1193
  20. Analysis of human factors in container ships’ marine accidents – ResearchGate, accessed August 9, 2025, https://www.researchgate.net/publication/…ships’_marine_accidents
  21. aspx – NTSB, accessed August 9, 2025, https://www.ntsb.gov/investigations/Pages/DCA16MM001.aspx
  22. Notable Investigations – NTSB, accessed August 9, 2025, https://www.ntsb.gov/about/organization/MS/Pages/notableinvestigations.aspx
  23. MAIBInvReport 3/2024 – Alfred – Serious Marine Casualty – GOV.UK, accessed August 9, 2025, https://assets.publishing.service.gov.uk/media/6757092b43b2de5fee8daea7/2024-3-Alfred-Report.pdf
  24. UK MAIB Investigation: Fatigue leads to grounding of roro ferry – SAFETY4SEA, accessed August 9, 2025, https://safety4sea.com/uk-maib-investigation-fatigue-leads-to-grounding-of-roro-ferry/
  25. Grounding of general cargo vessel Priscilla – GOV.UK, accessed August 9, 2025, https://www.gov.uk/maib-reports/grounding-of-general-cargo-vessel-priscilla
  26. MAIBInvReport 12/2019 – Priscilla – Serious Marine Casualty – GOV.UK, accessed August 9, 2025, https://assets.publishing.service.gov.uk/media/5d93631a40f0b65e5ec0dd35/2019-12-Priscilla.pdf
  27. Marine Safety 13 SHEL Model | PDF | System | Decision Making – Scribd, accessed August 9, 2025, https://www.scribd.com/presentation/403809697/Marine-Safety-13-SHEL-Model
  28. Analysis of human factors in ship collisions based on accident …, accessed August 9, 2025, https://commons.wmu.se/cgi/viewcontent.cgi?article=1307&context=msem_dissertations
  29. Human Element – International Maritime Organization, accessed August 9, 2025, https://www.imo.org/en/ourwork/humanelement/pages/default.aspx
  30. Human Element – International Maritime Organization, accessed August 9, 2025, https://www.imo.org/en/OurWork/HumanElement
  31. Organisational support and safety management: A study of …, accessed August 9, 2025, https://www.cambridge.org/core….0E1503B62C99591F2D92CC1E7
  32. The relaonships between seafarers and shore‐side personnel: An outline report based on research undertaken in the period 201 – Maritime Safety Innovation Lab LLC, accessed August 9, 2025, https://maritimesafetyinnovationlab.org/wp-content/uploads/2024/09/Cardiff-The-relationships-between-seafarers-and-shore-side-personnel-Sampson-Acejo-Ellis-Tang-Turgo-2016.pdf
  33. Key Determinants of a Healthy Shipping Company: A Pilot Study of Seafarers’ and Management Perspectives – PubMed Central, accessed August 9, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12276528/
  34. The Influence of Shipboard Safety Factors on Quality of Safety Supervision: Croatian Seafarer’s Attitudes – MDPI, accessed August 9, 2025, https://www.mdpi.com/2077-1312/10/9/1265
  35. OCIMF – Human Factors Approach – A framework to materially …, accessed August 9, 2025, https://www.ocimf.org/document-libary/62-human-factors-approach/file
  36. OCIMF paper on Maritime Human Factors Approach – MaritimeCyprus, accessed August 9, 2025, https://maritimecyprus.com/2020/10/11/ocimf-paper-on-maritime-human-factors-approach/
  37. Safety Culture – HSA, accessed August 9, 2025, https://www.hsa.ie/eng/enterprise_and_employee_supports/safety_promotion/safety_culture/
  38. IMPLEMENTING An effective SAFETY CULTURE, accessed August 9, 2025, https://maritimesafetyinnovationlab.org/wp-content/uploads/2013/06/safetyculture.pdf
  39. An understanding of what makes human error less likely lies at the heart of loss prevention, accessed August 9, 2025, https://www.nautinst.org/resources-page/…prevention.html
  40. How ISM Code is Implemented on Ships | Maritime Safety Guide – SBN Technologics, accessed August 9, 2025, https://sbntech.com/how-is-ism-code-implemented-on-ships/
  41. (PDF) “How Effective the ISM Code was to Improve the Safety …, accessed August 9, 2025, https://www.researchgate.net/p…oard_Merchant_Ships
  42. The effectiveness of the ISM Code: A qualitative enquiry | Request …, accessed August 9, 2025, https://www.researchgate.net/publicati…_A_qualitative_enquiry
  43. Shore-based Maritime Assessment: Comprehensive Competency Guide – Marine Public, accessed August 9, 2025, https://www.marinepublic.com/blogs/office/260489-shore-based-maritime-assessment-comprehensive-competency
  44. The Influence of Competency-Based Training on the Readiness of Nautical Cadets in the Maritime Industry – Journal of Education Research, accessed August 9, 2025, https://jer.or.id/index.php/jer/article/download/1941/1068/9100
  45. Competence: Build on your skills – Nautical Institute, accessed August 9, 2025, https://www.nautinst.org/resources-page/competence-build-on-your-skills.html
  46. Competency Management 101 – Ocean Technologies Group, accessed August 9, 2025, https://oceantg.com/blog/competency-management-101/
  47. Bridge Resource Management: The Human Element That Saves Lives at Sea, accessed August 9, 2025, https://www.lmitac.com/articles/bridge-resource-management
  48. BRIDGE RESOURCE MANAGEMENT (BRM) – Britannia P&I Club, accessed August 9, 2025, https://britanniapandi.com/2020/07/bridge-resource-management-brm/
  49. Crew Resource Management (CRM) | SKYbrary Aviation Safety, accessed August 9, 2025, https://skybrary.aero/articles/crew-resource-management-crm
  50. Bridge Resource Management – Robson Forensic, accessed August 9, 2025, https://www.robsonforensic.com/articles/bridge-resource-management-expert
  51. Human Factors Training – AMC Search, accessed August 9, 2025, https://www.amcsearch.com.au/course/human-factors-training
  52. The human element – the effects of fatigue on ship safety – SAFETY4SEA, accessed August 9, 2025, https://safety4sea.com/the-human-element-the-effects-of-fatigue-on-ship-safety/
  53. Gard Crew Claims Report 2025: Key trends in seafarer health and safety – Company News, accessed August 9, 2025, https://gard.no/about-gard/…seafarer-health-and-safety/
  54. Safely with Skuld, accessed August 9, 2025, https://www.skuld.com/4ae38a/contentassets/607d4c1d71d940419764689b1e6e744e/safely-with-skuld-2023-edition.pdf
  55. University of Piraeus School of Industry and Shipping Department of Maritime Studies MSc Sustainability and Quality in the Mar, accessed August 9, 2025, https://dione.lib.unipi.gr/xmlui/bitstream/handle/unipi/17025/Vlachokyriakou_MNS21003.pdf?sequence=1&isAllowed=y
  56. Resilience Workshop – RINA.org, accessed August 9, 2025, https://www.rina.org/en/resilience-workshop-training
  57. Resilience engineering: Where do I start?, accessed August 9, 2025, https://www.resilience-engineering-association.org/resources/where-do-i-start/
  58. introducing the concept of resilience into maritime safety, accessed August 9, 2025, https://www.resilience-engineering-association.org/download/resources/symposium/symposium_2015/Schroder-Hinrichs_J.U.-et-al-Introducing-the-concept-of-resilience-into-maritime-safety-Paper.pdf
  59. Root Cause Analysis – North P&I Club, accessed August 9, 2025, https://www.nepia.com/root-cause-analysis-lp-briefing/1000
  60. Incident Investigation – North P&I Club, accessed August 9, 2025, https://www.nepia.com/media/869547/Incident-Investigation-LP-Briefing.PDF
  61. Guidelines on the Application of the IMO INTL Safety Mngt. (ISM) Code – The Nautical Mind, accessed August 9, 2025, https://www.nauticalmind.com/79777/guidelines-on-the-application-of-the-ism-code/
  62. Guidelines on the Application of the ISM Code, 6th Edition 2024 …, accessed August 9, 2025, https://www.amnautical.com/products/guidelines-on-the-application-of-ism-code-2024
  63. A validation study of ISM Code’s continual effectiveness through a multilateral comparative analysis of maritime accidents in, accessed August 9, 2025, https://www.cambridge.org/core/services/aop-cambridge-core/content/view/….in-korean-waters.pdf

Lỗi: Không tìm thấy biểu mẫu liên hệ.